NPO法人　レッドリボンさっぽろ

※メディア（ＴＶ、新聞、雑誌、ラジオ等）による取材・写真撮影は原則としてお断り致しますが、催事の内容によってはお受けすることもありますのでご相談ください。
※写真撮影は問題ございませんが、HP・SNS・ブログ等への掲載については事前にご相談ください。なお講演時､弊会の記録用に撮影をすることがあります。

団体・法人名

ご担当者氏名 (必須)

メールアドレス (必須)

団体・法人住所(必須)

団体・法人電話番号(必須)

イベント名(必須)

イベントの概要など(必須)

主な依頼目的（必須）
HIV/AIDSの基礎知識HIV陽性者の理解・リアリティ獲得HIVおよびHIV陽性者に対する差別偏見の解消感染予防・検査促進治療・医療性の多様性理解人間関係（家族・パートナー・友人など）就労　　その他
公開制（必須）
一般公開・入場自由一般公開・事前申し込み制非公開（職員・専門職のみ対象、学校での授業など）
形式（必須）
講演・講義ディスカッション・トーク・座談会その他
会場名(必須)

会場住所(必須)

第1希望日　（24時間形式で入力下さい）（必須）
第2希望日　（24時間形式で入力下さい）
第3希望日　（24時間形式で入力下さい）

※講師派遣の都合上、可能な限り第3希望まで入力をお願い致します。
　第1希望のみではご希望に添えないこともございます。

来場予定者数（概算でも結構です）

来場予定者の主な職種
医療職（医師・看護師・薬剤師）介護施設職員行政職員・保健所職員社会福祉士（ソーシャルワーカー）臨床心理士（カウンセラー）学生教職員NGO/NPOスタッフ一般市民HIV陽性者その他
来場者は、HIV/AIDSの医療情報について、どの程度の知識を持っていますか？
特別な教育は受けていない病態や原因などに関する最低限の知識はある専門家としての知識を有している不明
ご予算
謝金（概算でも結構です）

※講演は担当者育成のため原則2名でお伺い致します。旅費交通費は実費です。謝金は1コマ（50分）￥10,000、以降10分毎に￥2,000が目安となりますが、できる限りご要望に添えるように致しますのでお気軽にご相談下さい。
交通費（概算でも結構です）

来場者に、アンケート提出のお願いはできますか？
はいいいえ独自に実施
以下の資料を、会場で来場者に配布することはできますか？
講演時に参照するための資料（スライドのハードコピー、補足資料等）団体紹介パンフレットHIV に関する情報冊子事務局と別途相談したい
この事業を何でお知りになりましたか？
知人の紹介案内チラシを見たホームページを見た、WEBで検索して見つけた以前に講演を聞いた、または依頼した
上記の他、今回のスピーカー派遣に関する希望・補足・特記事項などありましたら、ご記入ください。

Δ